Seu médico favorito deixou de atender pelo seu plano de saúde? É para essas, e algumas outras situações, que existe o reembolso de consultas e procedimentos.
Todos os planos de saúde devem oferecer atendimento médico de qualidade, seja para o acompanhamento de rotina, seja para urgências e emergências ou casos de necessidades especiais.
No entanto, há ocasiões em que isso não acontece e o usuário precisa arcar com as despesas médicas para, depois, solicitar um reembolso.
Na verdade, cada operadora tem sua política própria para a concessão do reembolso, o que costuma causar dúvidas entre os usuários.
Entretanto, ainda assim a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina algumas diretrizes que devem ser seguidas por todos os planos.
Veja como o reembolso funciona e quando usar.
O que é o reembolso?
O reembolso é uma forma de ter um atendimento médico fora da rede credenciada do seu plano de saúde e receber parte ou a totalidade do valor gasto de volta.
Esse valor, no entanto, depende do que está estipulado no contrato assinado entre a operadora e o beneficiário. A maioria das operadoras tem uma tabela de reembolso pré-definida para cada plano, por isso, o consumidor pode saber o valor prévio de reembolso.
Atenção, porque é preciso que a operadora informe de forma clara qual o valor que será reembolsado. Se não essa informação não estiver definida no contrato, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas.
Assim, o próprio beneficiário paga a consulta e a operadora tem um prazo de até 30 dias para fazer o reembolso de acordo com o plano escolhido – desde que esta opção esteja em seu contrato.
Quando pedir o reembolso?
No entanto, nem todos os planos de saúde oferecem a possibilidade de reembolso, porque, apesar de ser reconhecido, a devolução do valor pago não é uma obrigatoriedade definida por lei.
De um modo geral, os planos de saúde costumam disponibilizar o reembolso em 2 situações:
- Quando a cobertura é local, mas há indisponibilidade do paciente a médicos, clínicas ou hospitais da rede credenciada;
- Quando o plano contratado se trata de um seguro saúde, onde essa cobertura já é prevista em contrato;
Se o atendimento não estiver dentro desses critérios, o plano de saúde não é obrigado a ressarcir os valores gastos porque as consultas são consideradas eletivas.
O plano só será obrigado por lei a fazer o reembolso dos custos se este estiver especificado no contrato.
Planos de saúde livre escolha
No entanto, há uma modalidade em que o contrato já garante o reembolso parcial de todas as despesas médicas ocorridas fora da rede credenciada: são os planos de saúde livre escolha ou também chamados de seguro saúde.
Dessa forma, o processo para reembolso é mais simplificado. No entanto, em todo o demais, esses planos são iguais aos demais, com os mesmos prazos de carência, regras e tabelas definidas no contrato.
Qual o prazo para pedir o reembolso?
É importante também que o pedido de reembolso seja feito dentro do prazo máximo de 30 dias após a realização do procedimento.
É importante guardar todos os comprovantes, pedidos de exames e notas fiscais.
Geralmente é preciso preencher um formulário com os seus dados e apresentar uma justificativa para a realização do procedimento, normalmente comprovada através do laudo médico.
Não esqueça, entretanto, que cada operadora tem suas regras próprias para o requerimento do reembolso, por isso é muito importante entrar em contato com a empresa do plano de saúde para ficar a par do procedimento correto.
Após feito o pedido, a operadora, por sua vez, tem também até 30 dias para fazer o ressarcimento.
Contudo, é bom ter em mente que a complexidade do procedimento pode influenciar no prazo do pagamento.
Consultas e exames simples, por exemplo, levam menos tempo para pagamento, enquanto a avaliação para cirurgias tende a ser mais demorada.
Vale a pena ter um plano com reembolso?
O reembolso é sempre uma garantia a mais de qualidade no atendimento, principalmente nos planos em que o beneficiário pode continuar se consultando com seu médico mesmo que ele deixe de atender pelo plano, ou escolha um especialista que não consta na rede credenciada, por exemplo.
Entretanto, alguns planos de livre escolha podem apresentar uma diferença significativa de preço, por isso o melhor é consultar um corretor para encontrar as melhores opções na sua região.Pronto para conhecer todas as opções agora? Faça uma cotação sem compromisso e descubra o melhor plano de saúde para você!
