Ninguém gosta que pesam no bolso. Por isso, é muito importante compreender como é feito o reajuste do plano de saúde para ficar preparado à mudança de valor.
Basicamente há dois tipos de reajustes. O primeiro deles é o anual, feito no mês de aniversário de contratação do plano, tendo como base a variação de custos dos procedimentos médico-hospitalares.
O segundo é por mudança de faixa etária do beneficiário. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora dos planos, a forma de aplicação do índice varia de acordo com a modalidade do plano.
Veja quais são, em qual situação se encaixa o seu plano de saúde e programe-se para manter a mensalidade em dia.
Reajuste anual do plano de saúde
De acordo com a ANS, quatro fatores são considerados para definir as regras para aplicação do reajuste anual:
- Se a contratação do plano de saúde foi feita antes ou depois da vigência da lei que regulamenta o setor (1º de janeiro de 1999);
- O tamanho da carteira nos planos coletivos: se há menos ou mais de 30 beneficiários;
- O tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica;
- E se o plano é individual/familiar ou coletivo (empresarial ou por adesão).
Veja como fica o reajuste do plano de saúde de acordo com cada tipo:
Plano individual/familiar novo (contratado a partir de janeiro de 1999)
Nesse caso é a ANS que define o percentual máximo que pode ser aplicado ao reajuste anual.
Esse reajuste só pode ser aplicado na data de aniversário da contratação do plano após a devida autorização da ANS. Caso seja aplicado antes do mês de aniversário, o beneficiário deve reclamar junto à operadora ou fazer a denúncia na ANS.
O cálculo desse reajuste é feito pela ANS com base na Variação das Despesas Assistenciais (VDA), no Fator de Ganho de Eficiência (FGE), na Variação das Despesas Assistenciais (VFE) e no Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme a RN nº441.
Em 2019 esse reajuste máximo foi definido pela agência em 7,35%.
Plano individual/familiar antigo (contratado antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98)
Nesse caso valem as regras definida em cada contrato.
No entanto, nos casos em que as cláusulas são omissas em relação ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo de reajuste, o índice aplicado é limitado ao determinado pela ANS – e não pode ser maior do que o percentual máximo autorizado aos planos de saúde individuais/familiares novos ou adaptados.
Nesses casos não é necessária prévia autorização da ANS. Entretanto há exceções, porque algumas operadoras assinaram um termo de compromisso com a ANS estabelecendo uma forma de apuração para o reajuste anual.
Os percentuais autorizados para essas operadoras são diferenciados por modalidade de empresa e podem ser conferidos aqui.
Reajuste dos planos de saúde coletivos
Contratados por pessoas jurídicas, esses planos de saúde apresentam regras diferentes para a aplicação do reajuste de acordo com o número de vidas contratadas.
Com menos de 30 beneficiários – Deve ser feito um Agrupamento de Contratos (AC), ou seja, a operadora deve definir um único índice de reajuste para aplicação do mesmo percentual de reajuste.
Ainda assim, há exceções previstas para o AC:
- Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar as regras trazidas pela RN nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante;
- Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados;
- Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98);
- Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido;
- Contratos de planos exclusivamente odontológicos.
Além disso, todos os anos, no mês de maio, as operadoras devem divulgar o percentual definido em seu portal na internet, que valerá até abril do ano seguinte. A aplicação também deve ser feita apenas no mês de aniversário do contrato.
Esse reajuste, no entanto, não é controlado pela ANS, ficando a cargo da livre negociação entre as empresas, mas, na prática, ele é livremente definido pela operadora do plano de saúde.
Com mais de 30 beneficiários
Nesse caso o índice de reajuste também é definido por livre negociação entre as partes, mas não há exigência de agrupamento de Contratos.
No entanto, o percentual deve ser informado no boleto de pagamento e na fatura, além de as operadoras serem obrigadas a disponibilizar a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
Da mesma forma, os percentuais acordados devem ser informados pelas operadoras à ANS a cada trimestre.
Planos odontológicos
Já para os planos exclusivamente odontológicos o reajuste anual deve ser totalmente clara no contrato, tanto para os planos individuais/familiares quanto para os coletivos e seguem as mesmas regras dos planos de saúde.
Reajuste do plano de saúde por faixa etária
Aqui o reajuste do plano de saúde é feito de acordo com a idade do beneficiário, mas apenas para as faixas autorizadas. Desde 2004, com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, este tipo de reajuste é proibido para os beneficiários acima de 60 anos.
A partir de então foram padronizadas dez faixas etárias, com um aumento total permitido de até 500% entre elas. Não há diferenciação das regras para planos de saúde individuais/familiares ou coletivos.
Confira a tabela de faixa etária padronizada em 2004 para os contratos novos:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais
No entanto, para os contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 fica valendo o que estiver estipulado no contrato.
Para aqueles firmados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004, apenas os beneficiários com mais de 60 anos e há mais de dez anos no plano de saúde não podem sofrer aumento por variação de faixa etária.
Nesses casos, também, a variação entre a primeira faixa etária, na época definida entre 0 e 17 anos, e a última (70 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes.
É sempre bom lembrar que o beneficiário pode se deparar dois reajustes no mesmo ano caso ele troque de faixa etária, acumulando com o anual.
Com base nessas informações você pode se programar com antecedência para o reajuste do plano de saúde e ainda conferir se os seus direitos estão sendo cumpridos pela operadora.
Ficou alguma dúvida ou quer saber mais a respeito? Quer trocar de operadora ou contratar um novo plano de saúde? Converse sem compromisso com um corretor especializado e faça suas perguntas!
