O descredenciamento de hospitais, laboratórios ou médicos pode acabar pegando o beneficiário de surpresa, caso ele esteja no meio de um tratamento ou com uma cirurgia marcada.
As operadoras de saúde, geralmente, não informam o consumidor a respeito desse descredenciamento. Na maioria das vezes essa informação é disponibilizada apenas no site da operadora, dizendo que a partir daquele momento, o consumidor terá que achar outro hospital para realizar o procedimento necessário.
No post de hoje veremos o que fazer caso seu plano de saúde descredenciar o hospital em que costuma ir.
Aviso sobre o descredenciamento
Os planos de saúde só podem descredenciar em caráter excepcional, assim, é obrigatória a substituição do hospital em questão por outro equivalente. A comunicação do descredenciamento deve ser feita, imediatamente, ao beneficiário e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com até 30 dias de antecedência.
Em algumas situações, a operadora dos planos de saúde pode acabar excluindo clínicas, profissionais, laboratórios, sem realizar a substituição por outro prestador equivalente. Os casos são:
- Quando a rescisão de um contrato coletivo reduzir em 50%, ou mais, do total de beneficiários do plano do mesmo município;
- Quando tiver ausência de prestação de serviço para o plano por até 12 meses decorrentes.
- Quando a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento diretamente de um beneficiário por um determinado serviço previsto no contrato. O plano disponibiliza a cobertura de um determinado serviço, mas ainda assim o profissional exige um pagamento ‘’à parte’’;
- Caso o prestador faça parte de um grupo de estabelecimentos ou profissionais que se recusem a atender os beneficiários em grande escala, dando preferência para os atendimentos particulares ou, até mesmo, usando como método coercitivo de negociação com a operadora.
São apenas nessas quatro situações que a obrigatoriedade da substituição do prestador da operadora não se emprega.
Descredenciamento durante um serviço
Caso seu descredenciamento ocorra quando estiver no meio de um serviço prestado pela operadora, a ANS deve ser contatada imediatamente.
Ela irá monitorar todo o processo, garantindo o cumprimento de todas as normas, a agência deve ter certeza de que não haverá interrupção na assistência para os beneficiários que estão no meio de um tratamento ou internados.
Cancelamento do plano com o descredenciamento
Caso a operadora de seu plano de saúde cumprir com todas as medidas, não há nada que justifique o cancelamento do contrato ou que exclua o pagamento da multa.
Entretanto, algumas operadoras podem acabar permitindo o cancelamento sem custos para o usuário. É importante conversar com o prestador de serviços de sua operadora de plano de saúde para tirar toda e qualquer dúvida sobre o assunto.
O consumidor não pode, em hipótese alguma, ser prejudicado pelo descredenciamento do serviço disponibilizado pela operadora, ainda mais quando o assegurado estiver no meio de um tratamento.
Se o descredenciamento – seja por decisão do prestador hospitalar ou pelo plano de saúde – ocorrer durante o período de internação do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve, obrigatoriamente, cobrir todas as despesas médico-hospitalares do paciente até seu momento de alta.
Caso o descredenciamento ocorra por infração ou fraude à normas sanitárias, a operadora deve transferir de forma imediata o paciente para outra instituição, arcando com todos os custos necessários.
Por isso, é importante que a substituição da entidade hospitalar seja informada com até 30 dias de antecedência. E, se não houver a substituição por outra instituição equivalente – mesmo padrão de atendimento e qualidade – o beneficiário pode reclamar de sua cobertura do tratamento realizado na entidade até então credenciada e, em alguns casos, é possível recorrer a uma indenização por danos morais.
Toda e qualquer alteração na rede hospitalar que consta no contrato, deve ser avaliada e autorizada pela ANS. Ou seja, o hospital não pode ser descredenciado ao longo de um contrato.
O que fazer em caso de descredenciamento
Quanto antes o beneficiário ir atrás de seus direitos, melhor será a possibilidade de ter sucesso em uma possível eventual ação judicial.
Assim que o consumidor tiver o conhecimento de que o hospital em que está deixou de atender ao seu plano de saúde, ele deve requerer que a operadora informe, por escrito o motivo do descredenciamento, quando isso ocorreu, a data que a operadora relatou o descredenciamento para o beneficiário e qual hospital irá substituir o prestador de serviços.
É preciso realizar o requerimento por escrito para a ouvidoria de saúde e, se for confirmada a irregularidade do descredenciamento, o beneficiário poderá entrar com uma ação judicial solicitando o restabelecimento da rede credenciada, e, até mesmo uma reparação por danos materiais.
Apesar de ser previsto por lei, cada descredenciamento tem sua particularidade, por isso o consumidor deve ficar atento ao contrato e a seus direitos. Buscar por auxílio jurídico pode ser a melhor opção para não ser prejudicado no momento de maior necessidade.
Agora que já sabemos o que fazer caso o seu plano de saúde descredenciar o hospital que você costuma ir, é necessário ir atrás de seus direitos para restituir todos os possíveis custos e danos sofridos durante o processo. Para que no momento em que precisar, você não ter maiores dificuldades.
A Central Corretor online é especializada em planos de saúde no litoral de São Paulo. Atuamos com as melhores operadoras e seguradoras da região. Consulte nossa equipe e conheça as opções de convênio infantil da Baixada Santista.
