Você sabia que os contratantes de planos de saúde podem sofrer com algumas adversidades, como é o caso da negativa de cobertura?
O cidadão, ao procurar uma corretora de plano de saúde, espera que possa encontrar uma opção que atenda todas as necessidades básicas relacionadas aos cuidados com a saúde e que siga o contrato corretamente.
Mas quais serão as principais ações que devem ser feitas quando a negativa de cobertura ocorrer?
Continue a leitura e aprenda como proceder nesses casos e veja detalhes que mostram os principais casos em que ela acontece.
O que é negativa de cobertura?
Quando uma corretora de plano de saúde oferece os serviços que estarão disponíveis dentro do plano, como já falado, é esperado que o cidadão que contratou fique resguardado contra os imprevistos com a saúde que podem acontecer.
A negativa de cobertura pode ocorrer em qualquer tipo de convênio, ou seja, em plano de saúde para idosos, crianças, adultos e empresariais. O ideal é verificar se ele está registrado na ANS (Agência Nacional de Saúde), pois assim este problema possuirá menores chances de acontecer.
Lembrando que o cadastro na ANS apenas será uma forma de proteção contra a negativa de cobertura, porém, ainda é possível, mesmo que em chances menores, do plano deixar o cidadão na mão.
Por esse motivo é importante que o contratante saiba quais são os caminhos corretos para que os direitos possam ser exigidos, quando o plano negar os serviços da cobertura.
Principais casos
Os casos são tão frequentes que já é possível mapear quais são as principais situações onde a negativa de cobertura costuma acontecer. De acordo com dados apresentados pela justiça, o número de processos que envolvem o problema cresceu bastante nos últimos anos.
A negativa da cobertura pode gerar o direito de indenização por danos morais, onde o beneficiário poderá receber parte de toda a situação constrangedora que o plano de saúde o colocou.
Veja então os principais casos onde a situação acontece:
Tempo de carência pode interferir na negativa de cobertura
A Agência Nacional de Saúde estipula um prazo máximo de carência que deve ser seguido pelos planos de saúde. É bastante comum que a cobertura seja negada quando o prazo máximo já estiver terminado.
Doenças preexistentes
Ao contratar o convênio médico, pode acontecer do beneficiário possuir uma doença preexistente sem que seja de conhecimento próprio, como é o caso do câncer. Nessas situações, o plano de saúde pode oferecer a cobertura parcial dentro do prazo de 2 anos após o início do contrato.
Cirurgia bariátrica
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que a obesidade pode ser considerada uma doença. Mas nesses casos é bastante comum que surja a ocorrência de negativa de cobertura.
Alguns planos de saúde enxergam essa cirurgia como um procedimento estético, o que faz com seja negada quando houver a solicitação. Lembrando que mesmo o plano alegando o contrário, o conveniado possuirá esse direito e poderá recorrer através de uma ação judicial, já que a obesidade é fator para doenças seríssimas.
Cirurgias que envolvam próteses, órteses, válvulas e stents
É comum que a grande parte dos contratos excluam estes tipos de cirurgias, mas saiba que é possível de ser realizada. O cidadão que contratou o plano de saúde deve realizar o questionamento sobre a possibilidade de realização.
Se mesmo assim o plano negar, deve-se pensar em tomar algumas medidas legais para que os seus direitos possam ser usufruídos.
Realização de exames
Parece mentira, mas existem planos de saúde e convênios médicos que impedem que o conveniado realize alguns exames. Geralmente, a cobertura será negada para os de alta complexidade.
Muitas pessoas quando se encontram diante de um problema de impedimento de utilização da cobertura do plano acabam arcando com os custos de exames e demais serviços.
Mesmo que exista um entendimento da urgência em algumas situações, esse não é o melhor caminho a ser escolhido. Saiba que quando alguma situação fere o direito do cidadão, ações legais devem ser solicitadas.
Frisando que é importante que a mensalidade do plano esteja em dia, para que não seja uma alegação na hora da resolução do problema.
Como proceder quando a negativa de cobertura acontecer?
Como já falado anteriormente, medidas legais deverão ser tomadas. Então o primeiro passo é procurar um escritório de advocacia que apresente profissionais que já estejam familiarizados com este tipo de causa.
A maioria dos casos costumam entrar nas regras do Código de Defesa do Consumidor, incluindo as ações dentro da área da saúde. A maioria das ações movidas contra os planos de saúdes apresentam-se como vencedoras.
Compreenda agora os passos necessários para dar andamento no processo:
- Deve-se escolher um bom escritório de advocacia;
- Faça uma busca de todos os documentos que possam ser utilizados no processo, então qualquer papel que comprove o ocorrido, poderá ser útil;
- Tente conseguir, por escrito, que o convênio negou a assistência no momento em que ela foi solicitada;
- Faça o registro na Agência Nacional de Saúde (ANS). Pode ser que nesse caso alguma medida possa demorar a ser tomada, então esse registro é mais recomendado para casos onde não exista urgência.
Com a ajuda de um advogado, como apresentado no primeiro item da lista, o processo pode ser agilizado. Em casos de urgências, as liminares tem o costume de ser apresentadas em até dois dias.
Outro ponto que deve ser analisado antes de entrar com alguma ação é o tipo de contrato que foi feito. Pois existem alguns convênios e planos que realmente não cobrem alguns tipos de serviços, então mantenha o contrato em mãos.
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