Fazer a solicitação do reembolso do plano de saúde é muito comum, já que nem sempre é possível realizar um procedimento médico com o hospital, clínica ou profissional definido pelo plano.
Ainda mais se o beneficiário tiver uma preferência por um especialista ou clínica que não atenda seu plano de saúde, a devolução dos custos pode ser requerida. Mas como fazer?
No post de hoje veremos como funcionam os reembolsos no plano de saúde.
O que é o reembolso do plano de saúde?
O reembolso do plano de saúde dá a possibilidade do beneficiário de se consultar com especialistas fora da sua cobertura do plano. Quando isso acontece, o processo é realizado por médicos conhecidos pelo cliente ou com outros, conforme a necessidade. Sendo assim, o valor solicitado será pago pelo convênio que irá cobrir todas as despesas médicas.
Os planos de saúde contam com serviços limitados, como hospitais, médicos e clínicas que, geralmente, não são necessários para uma determinada situação médica. A cobertura do plano pode acabar não podendo resolver essas situações.
Quando solicitar o reembolso do plano de saúde?
Há algumas situações que podem fazer com que o beneficiário tenha que pagar pela sua assistência médica e ser indenizado depois. Os casos são:
- Emergência: eles implicam lesões irreparáveis ou risco de vida, acidentes pessoas ou complicações no processo gestacional;
- Cobertura regional ou nacional: é o caso quando não existe médico ou mesmo um hospital disponível na região, ou país, em que o beneficiário reside.
- Cobertura local: eles funcionam quando os médicos, hospitais ou laboratórios que estão credenciados no plano de saúde se recusam a fazer o atendimento, vale também para a possibilidade de o paciente não ter acesso a clínica, hospital ou profissional credenciado no plano.
Como solicitar o reembolso do plano de saúde?
Para realizar a solicitação do reembolso o cliente precisa entrar em contato com a operadora. Porém, cada uma delas conta com políticas diferentes para cada caso.
A solicitação deve comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital, e ser acompanhada de alguns documentos.
Todo e qualquer processo de restituição está subordinado a algumas normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Como funciona o reembolso em alguns planos de saúde:
Allianz
Para pedir o reembolso do plano de saúde da Allianz, é preciso que o beneficiário encaminhe para o RH da empresa.
- O formulário de reembolso deve ser totalmente preenchido;
- O recibo (com o CPF ou CNPJ do profissional ou laboratório) ou nota fiscal – os dois tendo que ser originais.
O segurado ainda pode enviar os documentos para a matriz da Allianz Saúde. O reembolso será calculado conforme as regras contratuais e creditado na conta corrente do beneficiário.
Amil
O colaborador do plano de saúde da Amil precisa preencher um formulário online, disponível no site, para poder ter direito ao reembolso. O beneficiário precisa se cadastrar e, depois disso, apenas informar o CPF e a senha escolhida.
Bradesco
O plano de saúde Bradesco conta também com uma plataforma para a solicitação de reembolso de um procedimento médico. O pedido pode ser feito tanto pelo aplicativo Bradesco Seguros e Bradesco Saúde ou pelo site.
Os documentos necessários são: recibo ou nota fiscal, relatório médico ou de sessões – nos casos de terapia. Não é preciso apresentar comprovantes físicos, quando a solicitação é feita pelo aplicativo, apenas anexá-los.
Care plus
O plano da Care Plus conta também com um processo mais dinâmico para a solicitação do reembolso no plano de saúde. É necessário cadastrar uma senha para poder acessar a plataforma e fazer o requerimento.
Omnit
Realizar o reembolso da Omnit, é muito prático, é possível fazer a restituição de seu dinheiro via whatsapp (11) 99935-1140. No site, é possível realizar o passo a passo do procedimento.
Qual o prazo para o reembolso do plano de saúde?
O segurado que for pedir o reembolso do plano de saúde deve estar atento ao prazo dado pela operadora em questão, geralmente são até 30 dias. Para dar entrada ao reembolso, alguns documentos são necessários:
- Consultas: nota fiscal ou recibo. É importante solicitar a discriminação da especialidade do profissional, tendo em vista que os valores podem mudar de acordo com a especialidade do médico;
- Exames: nota fiscal original e a solicitação do médico;
- Cirurgias: comprovantes originais do pagamento, relatório do cirurgião e a cópia do boletim anestésico;
- Internações: relatório médico, documento original fiscal de pagamento e a fatura hospitalar;
- Procedimentos: relatório médico comprovando o procedimento, nota fiscal ou recibo original. Cópia do boletim anestésico, caso tenha feito o uso de anestesia.
- Remoção: análise da perícia médica do pró-saúde, nota fiscal e relatório do médico assistente onde consta o diagnóstico e o tipo de remoção que foi realizada.
Falta de reembolso do plano de saúde
O reembolso do plano de saúde pode acabar sendo recusado por uma operadora de saúde. Se você já tiver realizado todo o processo de forma correta, as operadoras não podem negar seu pedido – a não ser que tenha inconsistência em algum dos processos.
A primeira atitude que deve ser tomada é conversar com a operadora para esclarecer qualquer possível dúvida e reavaliar a situação para ser resolvida o mais rápido o possível.
Caso a operadora continue recusando o reembolso, a ANS deve ser informada, só assim ela poderá ajudar. A terceira atitude que deve ser tomada, caso as anteriores não deem certo, é solicitar uma reparação por dano material através de um pedido de liminar por via judicial.
O reembolso do plano de saúde é fundamental para qualquer beneficiário. Para isso, é importante ter alguma empresa que possa auxilia-lo nessa área.
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